투석의 적응증과 종류

급성 신부전 투석 적응증 및 방식

투석은 급성신부전 환자에서 조절되지 않는Volume overload, Hyperkalemia, acidosis 또는 일부 독성 섭취 시 또는 요독증의 심각한 합병증(Asterix, pericarial effusion, encephalopathy, Uremic bleeding 등) 이 있는 경우에서 적응증이 되며. 임상적으로 신장 기능 회복의 징후가 없는 환자에서 BUN이 100mg/dL를 초과할 때 AKI에 대한 투석을 경험적으로 시작한다.

 

AKI 에서 renal replacement therapy(RRT)로는 복강 또는 큰 혈관을 통하는 두가지 방법이 있다.

 

단, 복막투석은 현재는 dialysis efficacy의 한계로 AKI에서 다른 대안이 없는 한 거의 시행하지 않는 방법이다.

 

혈액투석은 간헐적인 방법과 연속적인 방법이 있으며, 혈관은 Femoral, internal jugular, subclavian vein 등을 이용할 수 있다.

1) Intermittent hemodialysis

 Diffusion, convection의 원리를 이용하여 solutes를 제거하는 간헐적인 procedure 이다. 보통 1주에 3-4회, 한번에 3-4시간 정도 시행을 한다. 가장 큰 complication 은 저혈압이며 이로 인해 ischemic injury를 일으켜 회복되고 있던 장기에 영구적 손상을 유발할 수 있다.

2) Continuous renal replacement therapy(CRRT)

CRRT는 이런 단점을 보안한 투석방법으로 더 낮은 blood flow와 dialysate flow rate로 혈압에 미치는 영향이 적은 투석을 할 수 있다.

3) PIRRT, SLED

 24시간 동안 지속해야 하는 단점을 보안하기 위해 Prolonged Intermittent Renal Replacement Therapy (PIRRT), sustained low-efficiency dialysis (SLED) 라고 12시간 정도 투석을 하여 간헐적인 투석 방법에 비해 혈압저하는 적고, 휴식기에 활동 및 다른 시술이 가능하다는 장점이 있음

 

 

 

만성 신부전 투석 적응증 및 방식

일반적으로 유지 투석을 시작하는 환자의 기준에는 요독 증상의 존재, 이뇨 요법에도 불구하고 지속적인 세포외 부피 팽창 , 보존적 조치에 반응하지 않는 고칼륨혈증의 존재, 내과적 요법에 불응성인 산증, 출혈 체질 및 크레아티닌 청소율(eGFR<10) 등이 포함된다,

RRT 로는 복막 투석, 혈액투석, 신이식 이 있으며 이런 치료 중에서 복막투석과 혈액투석 둘의 선택은 개인의 선호도 및 QOL을 반영하여 선택하게 된다.

1) 혈액 투석

혈액투석은 반투막을 통한 용질 확산의 원리가 주된 기전으로 작은 수용성 물질의 제거에 효과적이다. 중간 크기의 경우 물이 이동하면서 물에 용해된 용질이 solvent drag에 의해 용질이 제거되는 convection의 원리, 더 큰 물질은 투석막에 물질이 흡착 되어 제거하는 absorption을 이용하기도 한다. 체액은 정수압이 높은 혈액 쪽에서 음압이 걸리는 투석액 쪽으로 체액이 이동하여 제거되는 Ultrafiltraion을 이용하여 제거하게 된다.

투석기, 투석액의 구성 및 전달, 혈액 전달 시스템 의 세가지 필수적인 구성요소로 이루어져 있다.

적절도 평가

투석 적절도를 평가하기 위해서는 Kt/V 라는 값을 이용하게 되는데 투석기혈액 수분 요소 청소율을 의미하는 K,  투석시간인 t, 요소분포용적인 V로 계산할 수 있으며 혈액 투석에서는 Kt/V는 Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) guidelines에 따르면 최소 는 1.2,  target single-pool Kt/V 는 1.4 per session 을 recommend 한다.

2)복막 투석

복막 투석에서 1.5-3L의 포도당 함유 용액을 복강에 주입하고 일반적으로 2-4시간 동안 일정 시간 동안 저류시킨 후 배액하는 방식.

혈액투석과 마찬가지로 convection 및 diffusion 의 원리로 용질을 제거, ultrafiltration 으로 체액량을 제거하나 복막투석액의 삼투압차이를 유지시켜주는 glucose는 혈액으로 역확산 되기 때문에 저류 시간이 오래되면 둘의 삼투압 차이는 감소되게 된다. 이런 단점을 방지하기위해 icodextrin을 쓰기도 한다. 투석 방법은 CAPD와 APD가 있다. APD는 CAPD와 달리 기계에 의해 자동으로 투석액이 주입 배출 되는 방법으로 낮에도 복막애 투석액을 가지고 다니는 CCPD와 그렇지 않고 복강을 비워두는 NIPD 같은 방법이 있다

적절도 평가

total (residual kidney plus peritoneal) Kt/Vurea ≥1.7 per week 가 되어야 하며 유지가 된다면 target 은 Kt/Vurea of 1.8/week를 recommend 한다