천식의 증상과 진단｜2023 GINA, 2022 천식진료지침_대한결핵및호흡기학회

지난번 글에서는 성인에게 갑자기 발생할 수 있는 천식에 대해 알아 보았는데
이제는 좀 더 전문적인 지식을 다루어 보도록 하겠습니다. 
 
 

1.천식의 의학적 정의

천식은 병리적으로 만성적인 기도 염증이 있는 질환으로 생리적으론 기관지 과민성을 특징으로 하는 질환 입니다. 기도과민성은 기도 질환이 없는 사람에서는 일반적으로 기관지 수축을 거의 유발하지 않는 다양한 자극에 기도가 과도하게 좁아지는 경향을 의미합니다. 정리하자면 천식은 가변성을 보이는 폐쇄성 폐질환입니다. 
천식은 유전되기도 하며, 성인에서도 발생하는 경우가 많습니다. 
https://sensv111.tistory.com/21

성인도 천식에 걸리나요? | 만성 기침 환자에서 천식

2. 천식의 진단

천식은 치료하기 시작하면 증상이 변화하기 때문에 가능한 치료 전 진단하는 것이 중요합니다. 하지만, 급성 악화 및 발작의 경우에는 사망에 이를수 있어 치료가 더 우선시 되기도 합니다.
 
 

진단은 '두가지' 만 기억하시면 됩니다. 

 

(1) 천식 특징적인 증상 + (2) 가변적인 기류제한 입증  +(3) 추가 검사 및 문진

여러 진단 기구가 가용치 않은 의료기관의 경우 병력 기반으로도 진단 가능

 

먼저 천식의 특징적인 증상을 살펴보겠습니다.

(1) 천식 특징적인 증상 

• 전형적 증상(호흡곤란, 천명(쌕쌕거림), 가슴답답함, 기침)이 두 가지 이상 동시에 존재
• 증상이 주로 밤이나 이른 아침에 악화
• 증상의 강도가 시간에 따라 변화
• 다음과 같은 인자에 노출될 때 증상 유발: 감기 등의 바이러스 감염, 운동, 알레르겐 노출, 날씨 변화, 웃음, 대기
오염이나 강한 냄새와 같은 자극적인 물질
 
하지만 이런 증상이 있더라도 다음과 같은 증상이 동반되면 다른 질병의 가능성도 고려하여야 한다.
• 다른 증상이 동반되지 않은 단독 기침
• 객담을 동반하는 만성 기침
• 어지러움, 현기증 또는 손발 저림이 동반되는 호흡곤란
• 흉통
• 흡기음이 크게 들리는 운동유발 호흡곤란
 - 천식은 대부분 호기시에 Wheezing 호흡음이 diffuse하게 나는 특징을 가지고 있기 때문입니다. (아래 그림 참조)
 

(2) 가변적인 호기 기류 폐쇄 입증 ㅡ폐기능 검사

가변적인, 폐쇄성 두가지를 확인하게 됩니다. 
주로 3가지 검사를 통해 진단 하게 됩니다.
 
아래 세가지 검사 중에서 1. 기관지 확장제 반응 검사를 가장 먼저 시행하게 됩니다. 당일 시행할 수 있고 간단하기 때문입니다.

※ 폐기능 검사와 기관지 확장제 검사(Post-bronchodilator)의  차이

폐를 보는 것도 모양을 보는 것도 아닌 말그대로 '기능'의 검사 입니다.
일반적인 폐 기능 검사는 기관지 확장제를 사용하지 않는 검사와 사용하는 검사로 나누어져 있고, 기관지의 가변성을 평가하기 위해서는 확장제를 사용하게 됩니다.
 
 
폐기능 검사 특히 폐쇄성을 확인할 때는 숨을 내뱉을 때 나오는 숨의 양, 이 중에서 '힘을 줘서(Force) 강제'로 검사해서 FEV1은 1초간 강제호기량, FVC는 강제 폐활량이라고 부릅니다.
 

 
폐쇄성 폐질환은 후~하고 불 때 기관지에 압력이 걸려서 좁아지다보니 FEV1의 값이 떨어지게 되는데(1초에 나오는 양이 줄어든다, 느려진다) 그게 다른 폐질환에 비해 많이 떨어지게 되며, 강제폐활량 자체도 감소하게 됩니다. 

출처 An Overview of the Role of Mechanical Stretching in the Progression of Lung Cancer_Frontiers in Cell and Developmental Biology

그래서 FEV1/FVC 라는 값이 0.7 미만으로 감소하게 되면 폐쇄성 폐질환이라고 확인 가능하겠습니다.
여기서 가변성을 확인 하는데 살부타몰이라는 속효성 기관지 확장제(SABA, short acting beta agonist)를 사용해서 폐쇄성이 풀리게 되면 FEV1 값이 증가하게 될텐데요.
그 증가하는 값이 기저치보다 >12% 이면서 200ml 이상 증가하는 경우를 가변성이 있다. 라고 평가하게 되는 겁니다. 
 

천식으로 진단 가능한 폐기능검사(+기관지확장제 반응검사)

 

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이런 검사로 가변성을 증명하지 못한다면 다른 방법으로 가변성을 확인하게 되는데 이것이 바로 3.기관지유발검사(Bronchial provocation test)를 고려합니다. 
기관지유발 검사는 메타콜린, 히스타민, 운동, 과호흡 또는 만니톨을 이용하여 기관지를 수축시켜 보는 검사인데요.

위 그래프에서 처럼 메타콜린이라는 기관지 수축유발 물질의 농도를 높여가면서 FEV1이 20%가 감소하는 농도값(PC20)을 PC20 이라고 하는데 일반적으로 ≤ 8mg/mL 인 경우 천식, ​>16mg/mL은 음성으로 봅니다. 

기관지유발검사는 중등도 정도의 민감도를 보이지만 천식 이외에도 알레르기비염, 낭성섬유증, 기관지폐형성이상 또는 COPD 환자 같은 질환에서도 양성으로 나타날 수 있기 때문에 특이도는 낮습니다. 즉, 흡입 스테로이드를 사용하지 않는 환자에서 나온 음성 결과는 천식을 배제하는데 도움이 되지만 기관지과민성 검사에서 양성으로 나온 환자가 항상 천식이라는 것을 의미하지는 않으며 천식 진단을 위해서 항상 특징적 증상의 패턴과 다른 임상적 특징도 고려하여야 합니다.
 

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진단 과정을 다음과 같은 알고리즘으로 정리해볼 수 있겠습니다. 

• 기침 이형 천식

앞서 보신것 처럼 천식은 두가지 이상의 증상을 동반하는 경우가 대부분인데요~ 다른 증상이 동반되지 않은 단독 기침에서 기류가변성이 보이게 된다면 천식이 진단 되고, 이런 경우를 기침이형천식이라고 합니다. 이 경우 기침, 객담 내 호산구 증가소견이 보이는 호산구 기관지염과 감별을 해주어야 합니다. 

(3) 추가검사 및 문진

추가 검사는 두가지 이유로 시행합니다.
 
-감별 진단 : 천식이 아니라 다른 질환이 동반된 것이 아닌지, 오진은 아닌지
-원인 감별 : 알러지에 의한 것인지, 혹시 다른 원인이 있지 않는지 확인
 
 
그래서 알레르기비염, 천식, 아토피피부염과 같은 알레르기질환의 과거력이나 가족력 확인하게 됩니다. 
 
신체검사로 청진을 가장 흔하게 하는데 정상인 경우가 많습니다. 천명음이 들리지 않는 경우도 많고 크게 심호흡하여야 들리는 경우도 있습니다. 매우 심한 천식의 경우에도 호흡이 거의 나가지 않아 소리가 들리지 않을 수 있습니다. 청진해보았을 때 천명음(wheezing)이 들리는 경우에도 천식이 아니라 상기도 질환, 만성폐쇄폐질환(COPD), 호흡기계 감염증, 기관연골연화증(tracheomalacia), 이물질 흡인 등인 경우도 있어 감별을 위한 검사가 필요합니다. 혈액검사(호산구수치 포함), 염증수치, CXR 또는 CT, 비경을 통한 비용종&알레르기비염 확인, 알러지 테스트, 호기산화질소 측정검사, 기침과 객담 내 호산구 등을  함께 확인하는 것이 필요합니다.
 
1) 알레르기 검사
아토피란 흔한 알레르겐에 대하여 특이 IgE 항체를 생산하는 유전적 소인을 말하는데 호흡기 증상이 있는 사람에게 아토피가 있으면 천식일 가능성이 그만큼 높아지게됩니다. 아토피 여부는 피부단자시험 또는 혈청 특이 IgE 항체의 측정으로 판정할 수 있습니다.
표준화된 알레르겐을 사용하여 숙련된 검사자가 시행하는 피부단자시험은 민감도가 높고 신속하게 결과를 얻을 수 있으며 비용-효과 면에서 우월하기 때문에 아토피 여부의 진단 목적으로 가장 흔히 사용됩니다.
혈청 특이 IgE항체의 측정은 피부단자시험보다 우월하지 않고 검사 비용도 비싸지만 피부단자시험에 협조가 잘 안되는 환자, 전신에 피부질환이 있는 환자, 아나필락시스 위험이 있는 환자에서 도움이 됩니다. 
그러나 피부단자시험 또는 혈청 특이 IgE 항체에 양성이 있다고 해서 알레르겐이 그 환자에서 반드시 증상을 유발한다는 의미는 아니고 환자의 병력확인을 통해 알레르겐 노출과 증상과의 관계를 확인하여야 합니다.

2) 호기산화질소 측정검사
호기산화질소(fractional concentration of exhaled nitric oxide, FeNO)의 농도는 객담과 혈액의 호산구와
관련이 있습니다. 호기산화질소는 천식을 진단하거나 천식 진단을 배제할 때는 사용할 수 없으나 '호산구 염증을 특징으
로 하는 천식'에서 더 높게 나타나며 '호중구 염증을 특징으로 하는 천식'에서는 상승하지 않는 것으로 알려져 있습니다. 호
산구 천식이외에도 호산구 기관지염(eosinophilic bronchitis), 아토피피부염, 알레르기비염에서도 높게 나타날수 있습니다. 호기산화질소는 50 mL초의 속도로 숨을 내쉴 때 25 ppb 이상인 경우 양성으로 판독하지만 흡연자, 기관지수축 상태 또는 알레르기 반응의 초기단계에서는 낮게 나타날 수 있고 바이러스 호흡기 감염에 의해서는 그값이 증가하거나 감소할 수도 있습니다.
 

3. 천식의 중증도

1) 일반적인 천식의 중증도
천식의 급성악화에서 다루는 중증도와는 달리 일반적으로 천식 중증도는 증상 조절을 위해 필요한 약물의 단계와 악화 병력을 바탕으로 후향적으로 평가하게 됩니다. 천식 중증도는 한 환자에서도 시간이 지나면서 변할 수 있는 지표입니다. 

-경증 천식: 1-2단계 치료로 잘 조절되는 천식
-중등증 천식: 3단계 치료로 잘 조절되는 천식
-중증 천식: 고용량 흡입 스테로이드/지속 베타2 항진제 치료가 필요한 천식 또는 고용량 흡입 스테로이드/지속
베타2 항진제 치료에도 조절되지 않는 천식
 
단계별 치료에 대해서는 다음 글에서 살펴볼 예정이고, 아래와 같이 간단한 도표로 살펴볼 수 있겠습니다.

2) 천식의 급성 악화의 중증도
급성 악화의 중증도는 다음과 같습니다. 

 
천식의 평상시 치료와 급성악화의 치료는 다음 글에서 다루어 보도록 하겠습니다. 
 

●Reference>
1. 2021 대한천식알레르기학회 ,한국 천식진료지침 

2. Uptodate_ Asthma in adolescents and adults: Evaluation and diagnosis ( last updated: Nov 16, 2023.)
 

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