내돈 내고 실손의료보험을 자주 타면 건보재정이 왜 바닥이 날까? 병원 영수증, 의료 보험 제도 손쉽게 알아보기

보험제도도 어려운데 급여니 비급여니 하는 의료보험체계까지.. 

이해하기 어려우실 텐데요~ 

복잡한 실손보험과 의료보험, 이번 글 하나로 총정리해보겠습니다!! 

또, 내가 돈내고 실손의료보험을 타는데 건강보험재정에 왜 문제가 생길까요?

 

최대한 쉽게 풀어보았으니 한번 끝까지 집중해서 봐주신다면

쉽게 이해하실 수 있으실거라 장담합니다~ 

 

1. 보험과 실손의료보험

 

먼저 보험이 뭔가요? 

부조나 계모임 같은거라고 생각하시면 쉬울것 같습니다.

 

혹시 모를 사건으로 인해 예상치 못한 큰 지출을 대비해서 평소에 돈을 내두었다가, 혹시나 사고가 발생했을 때 보상을 받는 상품입니다. 

 

그럼 혹시 모를 사건으로 인해  예상치 못한 지출라고하면 어떤게 생각나시나요?

사망, 교통사고, 상해, 질병의 진단, 치료비, 간병비 같은 것들이 있겠습니다.

(요즘은 홀인원하면 한턱 내는 비용을 위해서 홀인원 보험도 있다고 합니다.)

 

주로 생명(죽음), 질병의 진단과 같은 단발적인 사건에 대해서는 ‘약속으로 정한 금액을 보상’한다는 뜻인 ‘정액보상’을 하게 되고 (위로금의 개념)

질환의 치료, 교통사고 손실 같은 경우는 그 크기에 따라 얼마가 들지 모르기에 ‘실제 발생한 손해를 보상’한다는 뜻인 ‘실손보상’을 원칙으로 합니다. 

 

그래서 오늘 다루고자하는 내용은 보통 말하는 '실비보험', '실손보험' 이라는 말은 정확한 용어가 아니고 '실손의료보험'이라고 부르는 것이 맞겠습니다. (자동차보험도 실손보험임) 

 

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<중간요약>

1) 보험은 부조같은 것이다. 혹시 모를 사건으로 인해 예상치 못한 큰 지출을 대비해서 평소에 돈을 넣어두었다가, 혹시나 사고가 발생했을 때 보상을 받는 것이다.

2) 실손의료보험은 민간보험이다.

3) 실비, 실손보험이라는 말은 '사과'를 '과일' 이라고 부르는 것과 같기에 정확한 명칭인 '실손의료보험'이라고 부르자.

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2. 실손 의료보험은 어디까지 보장해주나요?

질병 혹은 상해로 치료 시 보험가입자에게 발생한 실제 발생한 의료비를 보상하는 보험상품이라는 것을 이해하셨을 것입니다.

그럼 의료비를 한번 살펴봅시다.

 

의료비는 '급여', '비급여' 로 이루어져있고 '건강보험공단(건보)재정의 지원'으로 일부 할인을 받는다고 보시면 됩니다.

 

환자 부담총액 = 급여 + 비급여 - 건보재정지원

 

급여는 건강 보험 적용, 비급여는 건강보험 비적용 진료 라고 간단히 생각하시고

추후에 설명드릴테니 일단 외웁시다!

 

가격을 보려면 영수증을 살펴봐야겠죠? 결제 영수증을 한번 살펴보겠습니다. 

 

입원 영수증이고, 보통의 건강보험가입자라는 것을 확인할 수 있습니다. 

이 기준으로 설명하겠습니다. 

급여 항목은 또 크게 '일부본인부담'(건보에서 %로 지원)과 '전액본인부담'(건강보험의 적용 O, but 건보지원은 X) 로 나뉘고, 일부 본인부담 항목은 건보가 지원해준 돈을 '공단부담금'이라고 하여 함께 적어두었네요. 

건보 지원은 상한액 초과금이라는 방식으로도 지원을 하는데요. 소득분위별로 '일부본인부담'에 대해 상한액을 걸고 이를 초과하는 경우 초과금액을 건강보험공단에서 부담하는 제도로, 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜기 위한 정책입니다.

<<단, 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실(2-3인실) 입원료, 추나요법 본인일부부담금 등은 제외>>

 

그래서 정리하면

 

환자 부담총액 = 급여(일부본인부담+전액본인부담) + 비급여 - 건보재정지원(공단부담금+상한액초과금)

=(본인부담금-상한액초과금)+전액본인부담금+비급여

 

 

처음 실손의료보험( '구실손') 이 나왔을 때는 이 환자부담총액 전부를 보상해주었습니다. 

 

 

좋아 보이죠? 너무 좋은 나머지 보험사 입장에서 문제가 생겼습니다. 

 

● 위험손해율 100% 이상 - 의료이용 후 청구할 때마다 손해 발생

아래 표를 보면 전략을 수정해서 나온 2세대 표준화 실손보험, 3세대 신실손(착한실손) 모두 보험사 입장에서 위험손해율 100% 이상으로 팔수록 적자(=의료이용건수가 많을수록), 보험사가 손해보는 구조가 형성이 되었습니다. 그래서 1세대 구실손은 10년간만 판매하고 더이상 판매를 하지 않게 되었고, 지금까지도 가입하고 있는 사람들이 발생시키는 손해를 메우기 위해 보험료를 상승시켰습니다.(2021년 당시 3만6679원이었고 19%인상 예정, 현재는 5만원대)

2021년 자료

출처 : https://news.kbs.co.kr/news/pc/view/view.do?ncd=5122047

안 그래도 3배 비싼 구(舊)실손보험료만 대폭 올라?

 

2021년 자료인데, 여전히 1,2,3세대 실손 보험들은 지속적으로 손해를 보고 있고 '구실손'의 경우 위험손해율 144 (100을 벌면 144를 보험금으로 줌)라는 수치를 보여주는 표입니다. 이때까지만 해도 3세대 '신실손'이 손해가 없을 것 처럼 보였습니다.

 

2021년부로 4세대 실손을 적용하기 시작했습니다.  결국 현재는 3세대가 1세대를 위험손해율에서 추월하여 위험손해율 154.9라는 수치를 보였고 실손보험료 변동이 계속 되었습니다. 

 

2023년 자료

출처 : https://m.sedaily.com/NewsView/29YK5O7THJ#cb

 

어쨌든 100% 보장해주는 1세대는 5만 542원, 현재 가입 가능한 4세대는 1만2440원 으로 많이 차이가 나는 것을 볼 수 있습니다. 

현재, 실손의료보험은 1~3세대는 신규가입이 불가하고 4세대로 변경은 가능합니다. 

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<중간요약>

1) 환자 부담총액 = (본인부담금-상한액초과금)+전액본인부담금+비급여

2) 실손 의료보험은 여기서 환자 부담 총액을 지원해주는 치료비 지원 보험임

3) 실손의료보험은 1~4세대가 있고, 1,2세대는 모든 급여와 비급여에 차등없이 100%~80% 지원해주는 보험으로 보장이 많은만큼 비싸다.( 1세대는 5만 542원, 현재 가입 가능한 4세대는 1만2440원 으로 많이 차이남)

4) 1~3세대는 신규가입이 불가하고 4세대로 변경은 가능하다.

 

4세대 실손 보험 자세한 설명 원하시는 분은 아래 링크 참고 바랍니다. 급여는 주계약으로, 비급여는 특약으로 분리해 보험료도 각각 산출하고, 비급여는 필요한 사람만 선택할 수 있고, 비급여를 이용하는 사람들은 보험료를 차등제를 시행한다는 상품입니다. 간단히 자동차 사고 많이내면 보험금 오르듯 실손많이 청구하면 할증, 안쓰면 할인해주는 보험인 것입니다.

https://www.hani.co.kr/arti/economy/finance/969063.html

병원 간 만큼 보험료 더 내고 덜 내는 ‘4세대 실손’

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3. 보험사가 설계를 잘못한건데 우리랑 뭔상관인가요?

보험사가 손실을 보고 있다는 것은 보험혜택을 보는 우리에게는 이득입니다.

하지만 이는 건보재정을 바닥나게 합니다. 

왜 그럴까요?

 

예를 들면, 현행 국민건강보험의 종합병원 외래진료비는 일반인 기준 요양급여비용총액의 50%입니다. 하지만 실비의료보험이 있는 경우에는 실질적으로 공짜에 가깝게 이용이 가능합니다. 따라서 환자 개인은 의료 이용이 증가할 수 밖에 없는데, 한번 진료 볼때마다 의료비 가운데 나머지 요양급여비용총액의 50%는 건보 재정에서 채우게 됩니다. 그렇기에 실비 보험이 유인한 의료 이용의 증가로 건강 보험 재정을 소모하는 현상이 발생합니다. 

우리나라의 의료이용률은 심각합니다.  2021년 한국인의 의료이용횟수는 15.7회로 OECD 평균인 5.8회의 두 배가 넘습니다. 병원 문턱이 아주 낮다는 뜻입니다. 싸게 싸게 병원을 이용하다보니 꼭 필요 없는 경우에도 지속적인 의료이용을 하는 경향이 발생합니다. 모럴해저드 현상이 발생하게 되는 것입니다. 

비중증 질환에 대한 환자 부담율을 올리면 해결될 것처럼 보입니다. 우리 의료비에 있는 본인 부담금은 환자의 의료이용률을 조절할 수 있는 방침이기도합니다. 마치 교촌치킨이 비싸지면 덜 사먹게 되는 것과 같습니다. (물론 필수 진료는 필수재니 수요가 비탄력적이겠죠?) 하지만 상당수의 병들은 처음에 경증 질환으로 나타나는 경우가 많아 환자의 병원 방문이 늦어지게 되고 결국 의료 질의 하락으로 이어지고, 호미로 막을 것을 가래로 막는 결과가 발생할 수 있겠습니다. 

 

# 환자들이 병원에 자주 가는 것은 실비의료보험만의 문제가 아닙니다. 

1. 저수가

한번 환자가 왔을 때 버는 돈이 너무 적게 책정되어 있어(저수가) 환자를 많이 봐야하는 구조 (박리다매) 에서 비보험과 실비의료보험을 바탕으로 의사도 환자를 유인하고 의료정보는 비대칭적이다 보니 환자들도 꼭 필요한 치료가 아니어도 받게되고, 받아보니 좋다보니 자꾸 이용하는 악순환의 고리로 빠지게 된 것입니다. 

2. 의사 과대허위 광고 및 의사 자정작용이 불가

의사협회는 면허에 대한 취소 권한이 없어 자정작용에 한계가 있습니다. 우리 사회에 만연하고 있는 물질만능주의와 이에 함께 물들어 버린 의사들의 비도덕적 행태로 발생하는 과대 허위 광고의 문제도 있습니다. 

-이외에도 환자들의 인식에 의한 유인 등등의 복합적인 이유가 있겠습니다. 

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<중간요약>

1) 의료이용횟수에 비례해서 건보 재정도 바닥이 난다.

2) 2021년 한국인의 의료이용횟수는 15.7회로 OECD 평균인 5.8회의 두 배가 넘는다.

3) 실손 의료보험 및 저수가 요인, 의사요인, 환자요인의 다양한 유인들로 인해 의료이용횟수가 높다.

 

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4. 건강보험이 바닥이 나게 된다면? 

건보재정이 바닥나면 신약이 급여권으로 들어올 여지가 없어져 첨단 의료의 혜택을 민간보험을 통해서만 누릴수 있는 의료민영화가 되게 됩니다.

이해를 위해서 이제는 앞서 외워두었던 급여와 비급여를 살펴보아야 할 때입니다. 

급여는 건강보험의 적용받는 의료로  일부본인부담, 전액본인부담(100/100급여), 선별급여(국가에서 지정해놓은 항목, 환자가 본인부담 50,80프로로 받을수있음), 비급여는 건강보험의 적용을 받지 않는 의료로 인정비급여, 임의 비급여가 있습니다.

인정 비급여는 건강보험에서 치료 행위를 인정하는 항목이지만 가격을 정해두지 않습니다. 반면, 임의비급여는 의사가 환자의 진료에 꼭 필요하다고 판단하지만 나라에서 인정하지 않는 치료이기에 우리나라는 임의 비급여는 불법입니다.

건강보험에서 치료 행위를 인정하는 항목이고, 가격을 정해둔 항목들이 급여, 이중에서 환자 부담비율에 따라 전액본인부담(100대100급여), 선별급여(본인부담상향제 적용 배제, 본인부담률 50%, 80%, 90%), 일부본인부담 으로 나누게 됩니다. 

 

보통 최신 항암제가 개발이 되는 경우 우리나라 식약청과 심사평가원에서 약에 대한 검증을 하게 됩니다. 미국에서는 같은 암에서 최신항암제를 사용하고 있는 경우더라도, 환자가 아무리 원하더라도 나라에서 인정되기 전까지는 임의비급여로 불법입니다. 이후 우리나라에서도 인정을 하게되면 인정비급여 범위로 들어오게 되고, 이후 점차 급여제도 안으로 들어오게 됩니다. 

건보 재정이 바닥이 나게 된다면 새로운 약제들은 급여권으로 들어올 여지가 없게 됩니다. 즉, 실비의료보험에 가입해서 인정비급여로 지원을 받는 사람과 생돈 100% 내는 사람의 치료 수준의 차이가 벌어지게 됩니다. 

예를 들면 키트루다라는 폐암 치료제는 1바이알 100mg에 200만원, 3주마다 맞아야하는 약으로 1년 맞게되면 7000만원 정도의 돈이 들게 됩니다. (현재는 급여제도에 들어와있습니다. ) 실비 보험이 없는 사람은 7000만원 그대로 내야하나 실비의료보험이 있는 사람은 4세대 보험 기준 2000만원 정도 선에서 처리가 가능하며, 1세대 보험 기준으로는 한푼도 내지 않아도 되겠죠? 건보재정이 바닥나면 꼭 필요한 약제가 빨리 급여제도로 들여오지 못하게 되고 이는 의료민영화와 다를게 없어지게 됩니다. 

출처: https://m.khan.co.kr/national/health-welfare/article/202401162102015

[정쟁 말고 정책] 올해부터 적자…건보 재정, 수술이 필요해

<중간요약>

1) 이대로 흘러가면 건보 재정도 바닥날 것이다.

2) 당연히 보험료도 오르겠지만 잘못하면 의료의 민영화가 생겨 의료 혜택의 양극화가 심해질 것이다.

 

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의료이용이 과해지면 건강관리공단의 재정에 영향을 주고, 결국 우리 모두의 부담이 커집니다. 

정부나 정치인들은 아무래도 표심이 중요하기에 의료 이용을 제한하라는 말을 할 수 없습니다. 

 

 

 

 

 

 

우리나라의 의료 시스템은 명실상부 최고입니다.

이런 시스템의 유지를 위해서는 환경을 생각해서 분리수거를 하는 것 처럼
실손의료보험이 있다고 해서 과한 의료이용을 하거나 이용을 부추겨서는 안된다고 생각합니다.

정부도 국민들에게 이런 사실에 대한 설명과 교육이 필요합니다.

의사들 내부의 정화작용을 위한 시스템이 마련이 필요합니다. 

 

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