(2022 AHA/ACC/HFSA Guideline) 박출률 보존 심부전(Heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF)

1. 정의

심부전이란 영어로 이해하면 조금 더 쉽게 와닿는다.

 

Heart failure

 

심장이 자신의 일에서 실패했다는 것이다.

즉, 심장이 하는 일인 혈액을 장기로 충분하게 공급하는 것이 원활하지 않다는 의미이다. 

 

그래서 미국심장학회 심부전 가이드라인을 보아도 다음과 같다.

 

"심부전의 증상(숨차고, 발목이 붓고, 피로함)과 징후(목정맥압 상승, 말초 부종, 폐 수포음)가 있는데 이것의 원인이 심장의 구조적 기능적 이상으로 인해 심실을 채우고 박출하는데 문제가 생긴 복합 증후군이다 "

 

심장의 압력이 증가하게되면 그 뒤에 있는 폐정맥의 정수압이 올라가게 되고, 간질부종과 폐부종으로 폐가 축축하게 젖게 된다. 참고로 우심부전의 경우에는 폐에 물이 차지는 않으나 이때도 우심방, 우심실의 압력은 올라가게되고, 간부전, 다리 부종등의 증상이 나타난다.

 

심부전으로 인한 폐부종은 왼쪽 상황이다.

 

이렇게 폐부종이 발생하게 되면 산소 교환에 방해가 되며 이로 인해 심부전의 대표증상인 호흡곤란, 숨찬 증상이 발생하게 되는 것이다.

---

---

2. 분류

심부전은 주로 Ejection fraction에 의해 4가지 분류로 나눈다 

이 진단은 시간이 흐름에 따라 다음과 같이 진행 될 수 있다 

---

3. 진단

1) HFmrEF와 HFpEF 진단 기준

• HFmrEF (Heart Failure with Mildly Reduced Ejection Fraction)와 HFpEF (Heart Failure with Preserved Ejection Fraction)의 진단에는 심장의 구조적 및 기능적 변화가 주요 원인으로 작용하며, 이는 임상적으로 나타나는 증상과 관련이 있음이 증명이 필요하다. 
• 그래서 반드시 심초음파 검사를 해야한다. (EF도 확인해야하고 구조적 심질환 여부도 확인이 필요)

 

• 진단 기준:
  • 휴식, 운동, 또는 유발 상황에서 좌심실 충만 압력(LV filling pressure)이 증가했다는 증거 필요.
    • 다음과 같은 자료를 통해 충족 가능:
      • 나트륨이뇨펩타이드(BNP, NT-proBNP)의 상승.
      • E/e′ ≥ 15 또는 이와 유사한 심초음파 이완기 매개변수.
        • E/A, E', Ar-A, PASP, GLS, s', MAPSE 등
      • 휴식 또는 운동 중 침습적 혈역학적 검사 결과 (heart catheterization 심도자술 검사)
        • PCWP or LVEDP, pulmonary artery [PA] pressures, stroke volumes, and cardiac output
  • 구조적 변화는 좌심방 크기와 부피 증가(좌심방 부피 지수, LAVI).좌심실 질량 지수(LVMI) 증가.

2) H₂FPEF 점수

• H₂FPEF 점수는 HFpEF 진단의 모호함 때문에 예측하는 임상 합성 점수로, 다음 6가지 예측 변수로 구성
• 비만, 심방세동(AF), 나이 > 60세, 항고혈압제 ≥ 2종, E/e′ > 9, 폐동맥 수축기압(PASP) > 35 mmHg.
• 점수 범위: 0~9점.
• 1점 증가당 HFpEF 가능성 2배 증가(OR: 1.98, 95% CI: 1.74-2.30; P < 0.0001).
• 점수 해석:
  • < 2점: HFpEF 가능성 낮음.
  • 6점 이상: HFpEF 가능성 높음.
  • 2~5점: 운동 심초음파 또는 심도자검사로 추가 평가 필요.

---

4. HFpEF 논문에서 어떻게 대상자를 선정했는가

1) 2021년 NEJM에 출간된 EMPEROR-Preserved 논문을 살펴보면 환자군을 다음과 같이 설정했다.

 

• 심부전 상태: NYHA II~IV 단계의 만성 심부전.
• 심장 기능: 좌심실 박출률(LVEF) 40% 초과.
• NT-proBNP 기준:
  • 일반 환자: 300 pg/mL 이상.
  • 심방세동 환자: 900 pg/mL 이상.

2) 2022년 NEJM에 출간된 DELIVER trial  (Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction) 논문을 보면 환자군을 다음과 같이 설정했다.

• 안정된 심부전 상태 (제2형 당뇨병 유무에 관계없이).
• 좌심실 박출률(LVEF)이 40% 초과.
• 구조적 심질환의 증거를 보유.
• 나트륨이뇨펩타이드(Natriuretic Peptide) 수치 상승.

또한, 과거에 좌심실 박출률이 40% 이하였던 환자도 등록 당시 박출률이 40%를 초과한 경우(HFimpEF)도 참여됨

 

 

이렇게 최근 권위있는 학회지에 실린 대규모 study에서는

심부전의 증상과 NT-proBNP 수치를 기본적으로 중요하게 생각하고 있는 것을 알 수 있다.